ThS.BS Đỗ Ngọc Anh - CNT

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Răng cối lớn thứ nhất (R6) là răng vĩnh viễn bị mất sớm và thường gặp nhất do sâu răng, thiểu sản men (MIH), bệnh nha chu. Khoảng mất răng có thể được xử lý bằng phục hình (implant, cầu) hoặc đóng khoảng chỉnh nha bằng cách di gần răng cối lớn thứ hai và thứ ba (R7, R8).

Mục tiêu: Tổng hợp y văn về chỉ định, cơ sinh học và biến chứng của đóng khoảng chỉnh nha vùng R6, đồng thời minh họa bằng 3 ca lâm sàng.

Nội dung: Đóng khoảng được ưu tiên khi có chen chúc ở phần xa cung hàm, R8 có vị trí thuận lợi, góc mặt phẳng hàm dưới cao hoặc cắn hở phía trước, và bệnh nhân còn trẻ. Tạo/giữ khoảng phục hình được cân nhắc khi không chen chúc, tầng mặt dưới giảm, hạng II chi 2, tiêu chân răng, nghiến răng hoặc kém tuân thủ. Ở hàm dưới, di gần R7 khó do xương vỏ dày, sống hàm hẹp theo chiều ngoài trong và xu hướng nghiêng gần thân răng. Neo chặn bằng minivis giúp tịnh tiến R7 mà không ảnh hưởng nhóm răng trước; các nghiên cứu cho thấy tiêu chân răng và mất xương ổ thường nhỏ, nhưng thời gian điều trị kéo dài đáng kể.

Kết luận: Đóng khoảng R6 là lựa chọn bảo tồn, có tiên lượng tốt nếu chỉ định đúng, chọn đúng thời điểm và kiểm soát cơ sinh học chặt chẽ.

Từ khóa: răng hàm lớn thứ nhất, đóng khoảng, di gần răng hàm, minivis, neo chặn, răng khôn.

1. Đặt vấn đề

R6 mọc sớm nhất trong bộ răng vĩnh viễn, khoảng 6 tuổi, nên chịu nguy cơ sâu răng và tổn thương men kéo dài nhất. Đây cũng là răng vĩnh viễn bị mất thường gặp nhất [1]. Khi R6 không còn bảo tồn được, bác sĩ đứng trước hai lựa chọn: giữ hoặc tạo khoảng để phục hình, hoặc đóng khoảng bằng chỉnh nha.

Phục hình bằng implant cho kết quả dự đoán được nhưng không áp dụng được cho bệnh nhân đang tăng trưởng, chi phí cao và cần bảo trì suốt đời. Đóng khoảng giữ được răng thật và tận dụng R8 làm răng thay thế, nhưng là dịch chuyển khó, kéo dài và có nguy cơ biến chứng nha chu nếu chỉ định không phù hợp [1–3].

Bài viết tổng hợp các yếu tố quyết định giữa hai hướng điều trị, các phương pháp cơ học đóng khoảng vùng R6 và trình bày 3 ca lâm sàng điều trị tại Chỉnh Nha Toàn Diện.

2. Tổng quan

2.1. Nguyên nhân mất hoặc nhổ răng hàm

1. Sâu răng, bệnh nha chu, thiểu sản men/MIH, làm R6 tiên lượng kém.
2. Thiếu răng bẩm sinh (thường gặp nhất là răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới).
3. Nhổ răng theo chỉ định chỉnh nha.
4. Răng kẹt, răng ngầm, cứng khớp.
5. Nguyên nhân khác: chấn thương, nứt chân răng, điều trị nội nha thất bại.

2.2. Thay đổi xương ổ răng sau nhổ

Sau nhổ răng, xương ổ răng tiêu và tái cấu trúc, hẹp nhiều nhất theo chiều ngoài – trong. Ở người trưởng thành, khoảng nhổ cũ thường có sống hàm hẹp, xương vỏ dày; việc đóng khoảng đòi hỏi răng di chuyển đi kèm tái tạo xương. Ở hàm dưới, R7 và R8 có xu hướng nghiêng gần thân răng, làm khoảng phía trên hẹp lại nhưng chân răng vẫn ở xa, gây khó khăn cho cả đóng khoảng lẫn phục hình [2]. Chân răng hàm dưới rộng theo chiều ngoài trong hơn chiều gần xa, nên di chuyển qua sống hàm teo hẹp có thể không thực hiện được ở một số ca [4].

2.3. Nhổ R6 sớm ở giai đoạn răng hỗn hợp

Hướng dẫn của Royal College of Surgeons khuyến nghị nhổ R6 hàm dưới ở khoảng 8 - 10 tuổi, khi chân R7 bắt đầu hình thành vùng chẽ, để R7 tự mọc vào vị trí R6 [5]. Tuy vậy, bằng chứng gần đây cho thấy tỷ lệ đóng khoảng tự nhiên ở hàm dưới thấp hơn nhiều so với hàm trên:

1. Patel và cộng sự ghi nhận đóng khoảng tự nhiên ở 89,9% góc phần tư hàm trên nhưng chỉ 49,0% ở hàm dưới; sự hiện diện của R8 và R7 nghiêng gần là yếu tố thuận lợi [6].
2. Teo và cộng sự thấy chỉ 58% R6 nhổ đúng "thời điểm lý tưởng" đóng khoảng hoàn toàn; khi kết hợp R7 chưa đạt giai đoạn G, R7 nghiêng gần và có R8, tỷ lệ này đạt 85% [7].
3. Tổng quan hệ thống năm 2024 xác nhận đóng khoảng tự nhiên gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới [8].

Như vậy, ngoài tuổi và giai đoạn phát triển của R7, cần đánh giá trục R7 và sự có mặt của R8 trên phim trước khi quyết định nhổ sớm.

3. Chỉ định: đóng khoảng hay tạo khoảng

Quyết định dựa trên 8 nhóm yếu tố: độ chen chúc, sai khớp cắn, dạng mặt, tuổi, tình trạng nha chu, xương ổ răng, kiểu tăng trưởng và răng khôn [2].

3.1. Chỉ định đóng khoảng

1. Chen chúc ở phần xa cung hàm và R8 có vị trí tương đối tốt.
2. Góc mặt phẳng hàm trên/hàm dưới cao: di gần răng sau giúp kiểm soát chiều đứng, xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ.
3. Cắn hở phía trước: Baik và cộng sự đóng khoảng R6 hai bên ở bệnh nhân cắn hở bằng di gần R7 11 - 12 mm với minivis, R8 ngầm mọc lên vị trí R7 [9].
4. Chen chúc có chỉ định nhổ răng cối nhỏ: thay vì nhổ răng cối nhỏ lành, nhổ R6 tiên lượng kém.

3.2. Chỉ định tạo/giữ khoảng

1. Không có chen chúc hoặc răng chìa.
2. Chiều cao tầng mặt dưới giảm.
3. Hạng II chi 2, vì đóng khoảng rất khó thực hiện.
4. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
5. Đã từng điều trị chỉnh nha, có tiêu chân răng và/hoặc chân răng ngắn.
6. Bệnh nhân nghiến răng: tránh nhổ răng hàm do cản trở khớp cắn trong lúc đóng khoảng gây quá tải lực lên răng sau.

Trên cùng một bệnh nhân, quyết định có thể khác nhau giữa các vị trí: một khoảng được đóng bằng lực hỗ tương, khoảng khác có sống hàm teo hẹp được giữ lại để phục hình [4].

4. Cơ sinh học và phương pháp đóng khoảng

Mục tiêu cơ sinh học là tịnh tiến R7 (và R8) về phía gần, hạn chế nghiêng gần, xoay trong và trồi răng, đồng thời kiểm soát neo chặn nhóm răng trước. Lực kéo đặt trên mắc cài cách xa trung tâm cản của R7 tạo moment nghiêng gần; cần dây cung cứng, cánh tay đòn (power arm) hoặc lò xo dựng chân để đưa đường lực đến gần trung tâm cản [2, 3].

4.1. Sắp đều và dựng trục

Giai đoạn đầu dùng dây NiTi để sắp đều, sau đó lò xo đẩy hoặc cung cantilever để dựng R7 đã nghiêng gần trước khi kéo. Khi khoảng mất răng rộng, việc đưa R7 lên cung bằng dây NiTi liên tục có thể khó; cung phụ đoạn sau là lựa chọn thay thế.

4.2. Đóng khoảng hỗ tương

Dùng chun chuỗi hoặc lò xo kéo trên dây cung thép, răng trước lùi và răng sau tiến đồng thời. Phù hợp khi cần lùi răng cửa, giải chen chúc hoặc chỉnh đường giữa về phía bên đóng khoảng [4]. Không có neo chặn xương, thời gian điều trị kéo dài: Cardoso và cộng sự ghi nhận trung bình 44,7 tháng ở nhóm mất R6, so với 22,5 tháng ở nhóm không mất răng; thời gian tăng theo số răng mất và số cung hàm liên quan [1].

4.3. Minivis di gần răng sau (neo chặn tuyệt đối)

Minivis cắm vùng giữa chân răng cối nhỏ hoặc vùng răng nanh – răng cối nhỏ thứ nhất làm điểm neo, kết hợp tay đòn hoặc cung phụ, cho phép di gần R7 mà không kéo lùi răng cửa [3, 9]. Kim và cộng sự di gần 51 răng hàm dưới ở 37 người trưởng thành bằng cơ học trượt với tay đòn hoặc lò xo dựng chân tựa minivis; xương ổ giảm trung bình 0,56 mm, mất xương trên 2 mm chỉ gặp ở 2,0% răng [3].

4.4. Nhổ R6 sớm ở răng hỗn hợp

Nhổ R6 đúng thời điểm, khi R7 ở giai đoạn hình thành chẽ chân, cho phép R7 mọc tự nhiên vào vị trí R6 với can thiệp chỉnh nha tối thiểu [5 - 7]. Ở hàm dưới, cần chuẩn bị cho khả năng phải đóng khoảng hoặc dựng trục bổ sung bằng khí cụ.

4.5. Đáp ứng của R8

Khi R7 được di gần, R8 ngầm có xu hướng mọc lên và di gần theo. Baik và cộng sự (52 bệnh nhân) cho thấy R8 mọc theo chiều đứng sau di gần R7; độ sâu ngầm ban đầu và khoảng trống sẵn có quyết định mức mọc [10]. Một nghiên cứu khác ghi nhận R7 di gần 5,1 ± 2,1 mm và R8 tự di gần 4,3 ± 1,6 mm tại thân răng [11].

Ca 1. Nhổ R6 hàm dưới tiên lượng kém ở bệnh nhân trẻ

[Hình 1: ảnh mặt nhai hàm dưới trước điều trị (dấu X tại R6), phim X-quang vùng hàm dưới, ảnh sau điều trị với dây duy trì cố định mặt trong]

1. Lâm sàng: R6 hàm dưới một bên sâu vỡ lớn, mất gần toàn bộ thân răng, không còn chỉ định bảo tồn.
2. X-quang: Bệnh nhân trẻ, R7 đang phát triển, có mầm R8 phía xa.
3. Kế hoạch: Nhổ R6, đóng khoảng bằng di gần R7; R8 thay thế vị trí R7.
4. Kết quả: Khoảng nhổ đóng kín, cung răng đều, duy trì bằng dây cố định mặt trong 3-3.
5. Nhận xét: Tuổi trẻ và có mầm R8 là hai yếu tố tiên lượng thuận lợi [6, 7, 10].

Ca 2. Nhổ R6 hai bên hàm dưới thay cho nhổ răng cối nhỏ

[Hình 2: ảnh mặt nhai hàm dưới trước điều trị (dấu X tại hai R6), phim toàn cảnh, ảnh sau điều trị]

1. Lâm sàng: Hai R6 hàm dưới tiên lượng lâu dài kém: một răng sâu lớn, một răng phục hồi lớn.
2. X-quang: Đủ R8 ở cả bốn phần tư.
3. Kế hoạch: Nhổ hai R6 hàm dưới, dùng khoảng nhổ để chỉnh nha thay vì nhổ răng cối nhỏ lành.
4. Kết quả: Đóng kín hai khoảng, cung răng cân xứng, tiếp xúc răng sau chặt.
5. Nhận xét: Lựa chọn răng nhổ dựa trên tiên lượng răng thay vì vị trí "kinh điển"; R8 có mặt bảo đảm số đơn vị nhai sau điều trị [5, 9].

Ca 3. Di gần R7 hàm dưới bằng khí cụ cố định

[Hình 3: ảnh mặt nhai và phim X-quang trước điều trị (mũi tên hướng di chuyển R7), hai ảnh trong quá trình đóng khoảng]

1. Lâm sàng và X-quang: R6 hàm dưới một bên tiên lượng kém; phía xa có R7 và mầm R8.
2. Kế hoạch: Nhổ R6, gắn mắc cài toàn hàm, di gần R7 theo hướng tịnh tiến.
3. Cơ học: Sắp đều bằng dây NiTi, chuyển dây thép chữ nhật, kéo R7 bằng cơ học trượt; kiểm soát neo chặn để hạn chế lùi răng cửa.
4. Diễn tiến: Khoảng thu hẹp dần qua các lần tái khám, R7 tiến vào vị trí R6.
5. Nhận xét: Cần chụp phim kiểm tra trục và chân R7 định kỳ để phát hiện nghiêng gần [3, 12].

5. Bàn luận

Về an toàn nha chu và chân răng. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy di gần răng hàm dưới vào khoảng mất răng nhìn chung an toàn. Kim và cộng sự ghi nhận mất xương ổ trung bình 0,56 mm, kết luận phương pháp hiệu quả và an toàn, nhất là ở người trẻ [3]. Göllner và cộng sự (25 bệnh nhân, di gần khoảng 10 mm bằng neo chặn xương) thấy chỉ 2 bệnh nhân mất xương phía gần trên 1 mm, nhưng vẫn xác định dịch chuyển xa là yếu tố nguy cơ mất xương chiều đứng phía gần [12]. Baik và cộng sự lưu ý tiêu xương phía xa R7 dễ gặp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và khi R8 nghiêng gần trước điều trị [13].

Về thời gian điều trị. Đây là bất lợi chính. Không dùng neo chặn xương, thời gian điều trị ở nhóm mất R6 gần gấp đôi nhóm không mất răng (44,7 so với 22,5 tháng) [1]. Bệnh nhân cần được tư vấn rõ trước khi chọn đóng khoảng; Kim và cộng sự cũng nhấn mạnh điều kiện bệnh nhân chấp nhận thời gian điều trị dài hơn [3].

Về nhổ sớm. Khuyến nghị nhổ R6 ở 8–10 tuổi [5] không bảo đảm đóng khoảng tự nhiên ở hàm dưới; chỉ khoảng một nửa trường hợp đóng hoàn toàn [6]. Trục R7 và sự hiện diện R8 có giá trị tiên lượng ngang với tuổi [6, 7]. Ca 1 phù hợp với nhận định này: bệnh nhân trẻ, có mầm R8, kết quả đóng khoảng thuận lợi.

Về lựa chọn răng nhổ. Ca 2 minh họa nguyên tắc nhổ răng có tiên lượng kém nhất thay vì răng cối nhỏ lành khi có chỉ định nhổ chỉnh nha. Cái giá là khoảng nhổ rộng hơn (khoảng 10–11 mm so với 7 mm), đòi hỏi kiểm soát neo chặn và thời gian dài hơn.

Hạn chế. Bài trình bày ca lâm sàng đơn lẻ, chưa có số liệu đo đạc trên phim trước – sau và theo dõi dài hạn sau duy trì.

6. Kết luận

1. Đóng khoảng R6 bằng chỉnh nha là lựa chọn bảo tồn, phù hợp khi có chen chúc phần xa cung hàm, R8 vị trí tốt, kiểu mặt dài hoặc cắn hở, và bệnh nhân trẻ.
2. Tạo/giữ khoảng phục hình phù hợp hơn khi không chen chúc, tầng mặt dưới giảm, hạng II chi 2, tiêu chân răng, nghiến răng hoặc kém tuân thủ.
3. Ở hàm dưới, cần cơ học tịnh tiến (tay đòn, dây cứng, minivis) để tránh nghiêng gần R7; neo chặn xương giúp bảo toàn vị trí răng trước.
4. Biến chứng chân răng và xương ổ thường nhỏ, nhưng thời gian điều trị kéo dài; cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Cardoso PC, Mecenas P, Normando D. The impact of the loss of first permanent molars on the duration of treatment in patients treated with orthodontic space closure and without skeletal anchorage. Prog Orthod. 2022;23. doi:10.1186/s40510-022-00427-2.
2. Proffit WR, Fields HW, Larson BE, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
3. Kim SJ, Sung EH, Kim JW, Baik HS, Lee KJ. Mandibular molar protraction as an alternative treatment for edentulous spaces: focus on changes in root length and alveolar bone height. J Am Dent Assoc. 2015.
4. Molar space closure: To do or not to do? APOS Trends Orthod. 2022;12:61–68.
5. Cobourne MT, Williams A, Harrison M. National clinical guidelines for the extraction of first permanent molars in children. Br Dent J. 2014;217:643–648.
6. Patel S, Ashley P, Noar J. Radiographic prognostic factors determining spontaneous space closure after loss of the permanent first molar. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:718–726.
7. Teo TK, Ashley PF, Derrick D. Lower first permanent molars: developing better predictors of spontaneous space closure. Eur J Orthod.
8. Spontaneous space closure after extraction of permanent first molars in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod. 2024. doi:10.1093/ejo/cjae054.
9. Baik UB, Chun YS, Jung MH, Sugawara J. Protraction of mandibular second and third molars into missing first molar spaces for a patient with an anterior open bite and anterior spacing. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012.
10. Baik UB, Kook YA, Bayome M, Park JU, Park JH. Vertical eruption patterns of impacted mandibular third molars after the mesialization of second molars using miniscrews. Angle Orthod. 2016.
11. Factors associated with spontaneous mesialization of impacted mandibular third molars after second molar protraction. Chung-Ang University Repository.
12. Göllner N, Winkler J, Göllne P, Gkantidis N. Effect of mandibular first molar mesialization on alveolar bone height: a split mouth study. Prog Orthod. 2019;20(1):22.
13. Baik UB, Choi HB, Kim YJ, Lee DY, Sugawara J, Nanda R. Change in alveolar bone level of mandibular second and third molars after second molar protraction into missing first molar or second premolar space. Korean J Orthod. 2019.