ThS.Bs. Đỗ Ngọc Anh, ThS.Bs Lê Hương

1. Niềng răng hạng II và cười lộ nướu, vì sao là một thách thức?

Hạng II kèm cười hở nướu (gummy smile) là than phiền rất phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân châu Á. Đây cũng là nhóm ca khó vì để cải thiện đồng thời mặt nghiêng và nụ cười, bác sĩ phải giải quyết cùng lúc:

1. Chiều trước - sau: kéo lui khối răng trước để giảm độ nhô.
2. Chiều đứng: lún khối răng/răng trước để giảm lộ nướu khi cười.

2. Thông tin bệnh nhân & chẩn đoán

1. Bệnh nhân: Nữ, 25 tuổi.
2. Than phiền chính: Hô, muốn cải thiện mặt nhìn nghiêng và cười hở nướu.
3. Đặc điểm lâm sàng: Mặt nghiêng lồi, môi nhô, nhô răng - xương ổ vùng trước; cười lộ nướu; trục răng cửa nhô ra trước (phim sọ nghiêng).

Hình 1. Hồ sơ chẩn đoán ban đầu

3. Kế hoạch điều trị

Mục tiêu: giảm độ nhô để cải thiện mặt nghiêng, lún răng trước để giảm cười hở nướu, đạt răng đều và khớp cắn tốt, không phẫu thuật, dùng chỉnh nha ngụy trang (camouflage) với neo chặn xương.

Kế hoạch cụ thể:

1. Nhổ 4 răng số 4 (răng cối nhỏ thứ nhất): tạo khoảng tối đa để kéo lui khối răng trước, giảm nhô.
2. Cắm 4 minivis hàm trên kiểu Yonsei: lún và kéo lui nguyên khối (total arch intrusion + retraction)
3. Vis IZC + vis vùng trước để lún răng trước: bổ sung lực lún khối răng trước nhằm giảm cười hở nướu, đồng thời kiểm soát torque răng cửa trong lúc kéo lui.

Nguyên lý cốt lõi (bàn luận ở mục 5): vis và vector lực sao cho kéo lui + lún nguyên khối mà không mất torque răng cửa, đây là khác biệt then chốt so với kéo lui thông thường.

4. Diễn tiến điều trị (tiến trình)

15/10/2022: Kéo lui khối răng trước với neo chặn xương: Giai đoạn đóng khoảng nhổ răng: chuỗi lực kéo lui khối răng trước về phía neo chặn sau, khai thác minivis để duy trì neo chặn tối đa.

Hình 2. Đóng khoảng, kéo lui khối răng trước.

Hình 3. Tiến trình 12/08/2023, kéo lui khối răng trước, cải thiện nụ cười.

28/12/2023: Lún răng trước, kiểm soát cười hở nướu: vis IZC và vis vùng trước để lún khối răng trước, giảm lộ nướu, đồng thời giữ torque răng cửa.

Hình 4. Lún răng trước, giảm cười hở nướu.

05/01/2025: Hồ sơ gồm ảnh mặt, trong miệng, phim toàn cảnh và sọ nghiêng: mặt nghiêng cải thiện rõ, môi bớt nhô, răng đều, khớp cắn ổn định.

Hình 5. 05/01/2025 mặt nghiêng và nụ cười hài hòa hơn.

24/09/2025 : Kết thúc

Hình 6. Giai đoạn kết thúc

5. Bàn luận: chọn nhổ răng, vis lún, kéo lui và bài toán KIỂM SOÁT TORQUE

5.1. Vì sao chọn nhổ 4 răng số 4?

Ở bệnh nhân hạng II xương kèm cằm lùi, nhô răng - xương ổ muốn cải thiện mặt nghiêng, nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất cung cấp khoảng tối đa để kéo lui khối răng trước và giảm độ nhô môi. Đây là lựa chọn ngụy trang kinh điển thay cho phẫu thuật ở ca có nền xương chấp nhận được. Trong y văn về ca hô nặng kèm lộ nướu, phác đồ nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất + kéo lui tối đa + kiểm soát chiều đứng bằng neo chặn xương đã được mô tả cho bệnh nhân từ chối phẫu thuật, giúp cải thiện mặt nghiêng, giảm cười hở nướu và giải quyết mím môi gắng sức

5.2. "Kiểu Yonsei": lún và kéo lui nguyên khối hàm trên

Khái niệm lún + kéo lui/di xa nguyên khối cung hàm trên bằng nhiều minivis được nhóm Đại học Yonsei (Hàn Quốc) mô tả và phổ biến. Nguyên lý sinh cơ học then chốt: tâm cản (CR) của toàn bộ cung hàm trên nằm khoảng giữa chân các răng cối nhỏ; nếu chỉ đặt vis ở vùng gian chân răng giữa răng cối nhỏ 1 và cối lớn 1, đường lực kéo lui thường đi dưới CR, làm dốc mặt phẳng cắn và nặng thêm cười hở nướu (Jeong GM, Sung SJ, Lee KJ và cộng sự). Để khắc phục, nhóm Yonsei thêm các minivis (ví dụ mỗi bên một vis giữa các răng cối nhỏ) và áp lực riêng cho từng hook sao cho hợp lực đi gần CR để đạt lún và kéo lui/di xa nguyên khối đồng thời, cải thiện cả nụ cười lẫn khớp cắn.

5.3. Lún răng trước để giảm cười hở nướu

Với cười hở nướu do răng trước trồi/lộ nướu, việc lún khối răng trước bằng minivis (IZC ở sau + vis vùng trước) giúp giảm lộ nướu mà không cần phẫu thuật xương. Y văn khẳng định rằng dịch chuyển nguyên khối cung răng nhờ minivis là phương pháp hiệu quả để giảm lộ nướu trong nhiều ca, thay cho can thiệp phẫu thuật (Rationale of total arch intrusion for gummy smile correction, nhóm Lee KJ và cộng sự, Seminars in Orthodontics / ScienceDirect, 2022).

5.4. Điểm mấu chốt: KÉO LUI MÀ KHÔNG MẤT TORQUE

Đây là phần quan trọng nhất về sinh cơ học. Khi kéo lui khối răng trước, nếu không kiểm soát tốt, răng cửa dễ nghiêng vào trong (mất torque, "cụp" răng cửa):

1. Vector lực & chiều cao cánh tay đòn (lever arm): Kéo lui bằng cơ chế trượt (sliding) với hướng lực/chiều cao vis và cánh tay đòn phù hợp giúp kiểm soát tốt hơn di chuyển răng trước giúp đạt di chuyển gần như tịnh tiến thân răng khi đường lực đi gần CR.
2. Thêm torque chủ động trên dây cung + vis vùng trước: Việc kết hợp minivis với dây cung liên tục có thêm torque cho phép lún + kéo lui + kiểm soát torque răng cửa cùng lúc, đạt lún tới 4 mm và di chuyển chân răng có kiểm soát mà không mất neo chặn răng cối (Kim SH)

6. Kết quả điều trị

1. Khớp cắn tốt, tương quan ổn định.
2. Mặt nghiêng cải thiện rõ: giảm nhô môi, đường nét hài hòa hơn.
3. Giảm cười hở nướu, nụ cười cân đối hơn.
4. Torque răng cửa được kiểm soát trong suốt quá trình kéo lui.

7. Kết luận

Với bệnh nhân hạng II xương, cằm lùi, kèm cười hở nướu mong muốn cải thiện mặt nghiêng, chiến lược nhổ 4 răng số 4 + 4 minivis hàm trên kiểu Yonsei để lún và kéo lui nguyên khối, kết hợp vis IZC và vis vùng trước để lún răng trước là một giải pháp ngụy trang hiệu quả, tránh phẫu thuật. Chìa khóa thành công nằm ở sinh cơ học kiểm soát torque: đưa đường lực gần tâm cản và bổ sung mô-men để kéo lui - lún mà không mất torque răng cửa. Ca lâm sàng CNT đạt răng đều, khớp cắn tốt và cải thiện profile như mục tiêu của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Jeong GM, Sung SJ, Lee KJ, et al. Total intrusion and distalization of the maxillary arch to improve smile esthetics. Korean J Orthod. 2017;47(1):47–57. (Q1) — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5266123/
2. Kim SH, Lee KJ, et al. Combined use of miniscrews and continuous arch for intrusive root movement of incisors in Class II division 2 with gummy smile. Angle Orthod. 2014;84(5). (Q1) — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8641270/
3. Kim KJ, Park JH, Lee KJ, et al. Torque control of maxillary anterior teeth with the double J retractor and palatal miniscrews during en masse retraction. Angle Orthod. 2022;92(4):562–570. (Q1) — https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/92/4/562/477627/
4. Lee KJ, et al. Rationale of total arch intrusion for gummy smile correction. Semin Orthod / ScienceDirect. 2022. — https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1073874622000391
5. Mazhari F, et al. Dynamics, Efficacies, and Adverse Effects of Maxillary Full-Arch Intrusion Using Temporary Anchorage Devices (Miniscrews): A Finite Element Analysis. BioMed Research International. 2022. — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2022/6706392
6. Torque and vertical control of maxillary incisors for an esthetic smile using TSADs implanted in various areas: Biomechanical considerations. Semin Orthod / ScienceDirect. 2022. — https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S107387462200041X
7. Rosa WGN, de Almeida-Pedrin RR, Oltramari PVP, et al. Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion: a prospective study. Angle Orthod. 2023;93(1):41–48. (Q1) — doi:10.2319/050122-326.1

Lưu ý: Bài viết mang tính chia sẻ chuyên môn và tham khảo. Kết quả điều trị khác nhau tùy từng bệnh nhân. Ảnh bệnh nhân đã được che vùng mắt để bảo mật. Trích dẫn lấy từ các tạp chí nêu trên, đề nghị bạn đọc tra cứu bản gốc để biết chi tiết đầy đủ.