Ths.Bs. Đỗ Ngọc Anh

Mở đầu: chiều ngang – chiều bị bỏ quên

Khi phụ huynh đưa con đến khám, họ thường lo về răng hô, răng móm hay răng mọc lộn xộn, tức là những vấn đề chiều trước - sau và chiều đứng nhìn thấy được. Trong khi đó, chiều ngang của xương hàm trên, độ rộng của vòm miệng lại thường bị bỏ qua, dù nó chính là "nền móng" quyết định cả hai chiều kia.

Xương hàm trên không chỉ là nơi chứa răng: nó đồng thời là sàn của hốc mũi. Một hàm trên hẹp đồng nghĩa với một đường thở mũi hẹp, một khoảng chứa lưỡi chật, và một khớp cắn buộc hàm dưới phải tìm vị trí "thích nghi". Từ một sai lệch tưởng chừng nhỏ, đứa trẻ có thể chịu cả một chuỗi hệ quả: thở miệng, ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ, lệch hàm chức năng, kẹt hàm dưới ra sau (hạng II) và cuối cùng là giảm tập trung, rối loạn hành vi, ảnh hưởng tinh thần.

Bài viết này "giải mã" chuỗi liên hệ đó dựa trên y văn và trả lời câu hỏi: vì sao nong hàm sớm là một can thiệp đáng giá trong chỉnh nha trẻ em?

Góc nhìn lịch sử: Weston Price và những cung răng hẹp dần

Những năm 1930, nha sĩ Weston A. Price đi khắp thế giới, từ thung lũng biệt lập ở Thụy Sĩ, quần đảo Gaelic, người Eskimo Alaska đến thổ dân Polynesia và châu Phi và ghi lại trong cuốn Nutrition and Physical Degeneration một quan sát lặp đi lặp lại: các cộng đồng sống theo lối truyền thống có cung răng rộng, mặt cân đối, răng đều; còn thế hệ con cháu chuyển sang chế độ ăn "hiện đại" (bột trắng, đường) thì xuất hiện cung răng hẹp, răng chen chúc, lỗ mũi hẹp và thở miệng ngay trong một thế hệ.

"Trong các nhóm biệt lập không tìm thấy một trường hợp thở miệng điển hình nào, trong khi có rất nhiều ở trẻ em vùng đồng bằng" – Price, chương về Thụy Sĩ

Price mô tả một cậu bé da trắng sinh ra ở Alaska với "sự thiếu phát triển của đường thở khiến em phải thở bằng miệng; xương kém phát triển tạo nên tình trạng răng chen chúc". Ông cũng là một trong những người sớm mô tả việc tách đường khớp giữa khẩu cái bằng khí cụ gắn trên răng, nong rộng hàm trên khoảng nửa inch trong 30 ngày và ghi nhận xương mới lấp đầy khoảng hở.

Price là quan sát viên xuất sắc nhưng dữ liệu của ông là mô tả, không có nhóm chứng; giả thuyết nong hàm "kích thích tuyến yên" không được khoa học hiện đại chứng minh. Giá trị còn lại của cuốn sách là thông điệp: hình dạng cung răng là vấn đề của tăng trưởng, chịu ảnh hưởng của môi trường (dinh dưỡng, thức ăn mềm, thói quen thở và bú mút) không chỉ do di truyền.

Thiếu hụt chiều ngang xương hàm trên: nhận diện

Thiếu hụt chiều ngang hàm trên (maxillary transverse deficiency) là khi nền xương hàm trên hẹp hơn so với hàm dưới và so với nhu cầu chức năng. McNamara (2000) gọi đây là một trong những sai lệch xương phổ biến nhất nhưng dễ bị bỏ sót nhất, vì nó không phải lúc nào cũng biểu hiện bằng cắn chéo.

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý:

1. Cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên; hoặc cắn đối đầu răng sau.
2. Vòm khẩu cái cao, hẹp hình chữ V; hành lang má (buccal corridor) tối rộng khi cười.
3. Răng cửa chen chúc, thiếu chỗ cho răng vĩnh viễn.
4. Không trùng đường giữa hàm dưới khi cắn khít nhưng trùng khi há miệng (dấu hiệu lệch chức năng).
5. Cánh mũi hẹp, môi hở khi nghỉ, thở miệng, quầng thâm dưới mắt.
6. Tiền sử: ngáy, ngủ trằn trọc, khó tập trung, bú mút kéo dài.

Công cụ đánh giá: đo độ rộng liên răng cối trên mẫu hàm; đánh giá độ nghiêng răng sau (răng cối trên đã nghiêng ngoài bù trừ hay chưa); phim sọ thẳng hoặc CBCT khi cần so sánh nền xương.

Điểm mấu chốt: có trẻ không cắn chéo vẫn hẹp hàm – răng đã nghiêng ra ngoài để "nguỵ trang" nền xương hẹp. Tollaro và cộng sự (1996) gọi đây là bất hài hòa chiều ngang tiềm ẩn và tìm thấy nó ở phần lớn trẻ sai khớp cắn hạng II chi 1.

Chuỗi hệ quả của một hàm trên hẹp

Một nguyên nhân – hàm trên hẹp – rẽ thành bốn nhánh; nhánh đường thở đi xa nhất, tới tận giấc ngủ và hành vi của trẻ.

1. Đường thở, ngủ ngáy và ngưng thở khi ngủ

Vòm khẩu cái cũng là sàn mũi: hàm trên hẹp kéo theo khoang mũi hẹp, sức cản đường thở mũi tăng, trẻ chuyển sang thở miệng. Lưỡi không đủ chỗ trên vòm nên nằm thấp và lùi ra sau, thu hẹp thêm đường thở hầu khi ngủ. Đây là một vòng xoắn: thở miệng làm lưỡi hạ thấp, mất lực nâng đỡ tự nhiên giúp hàm trên phát triển ngang, khiến hàm càng hẹp.

Pirelli, Saponara và Guilleminault (2004) lần đầu chứng minh trên đa ký giấc ngủ rằng nong hàm nhanh (RME) làm giảm rõ chỉ số ngưng thở–giảm thở (AHI) ở trẻ OSA có hàm trên hẹp. Phân tích gộp của Camacho và cộng sự (2017) trên 17 nghiên cứu, 314 trẻ (tuổi trung bình 7,6) cho thấy AHI giảm từ 8,9 xuống 2,7 lần/giờ (giảm 70%), SpO2 thấp nhất tăng từ 87% lên 96%. Hiệu quả rõ nhất ở trẻ đã cắt amidan hoặc amidan nhỏ; nhóm theo dõi trên 3 năm vẫn giữ mức giảm 79%.

2. Cắn chéo và lệch hàm chức năng

Khi hàm trên hẹp đều hai bên, răng cối hai hàm chạm nhau kiểu đối đầu. Để cắn được, trẻ trượt hàm dưới sang một bên, tạo ra cắn chéo một bên chức năng, loại cắn chéo răng sau hay gặp nhất ở trẻ em (khoảng 8–22% trẻ, tuỳ quần thể). Kutin và Hawes (1969) cho thấy cắn chéo răng sau ít khi tự khỏi khi chuyển sang bộ răng hỗn hợp. Pinto và cộng sự (2001) ghi nhận trẻ cắn chéo chức năng đã có bất cân xứng về hình thái và vị trí hàm dưới. Nếu để lâu, sự lệch chức năng có thể "đúc" thành lệch xương thật sự, kèm nguy cơ rối loạn khớp thái dương hàm và mất cân đối khuôn mặt.

3. Hàm trên hẹp "khóa" hàm dưới - sai khớp cắn hạng II

Một hàm trên hẹp giống như một chiếc hộp quá nhỏ: hàm dưới không thể đưa ra trước vì càng ra trước, phần răng sau dưới càng rộng so với hàm trên. Trẻ giữ hàm dưới ở vị trí lùi – góp phần tạo ra hạng II. Tollaro và cộng sự (1996) đã mô tả bất hài hòa chiều ngang phía sau tiềm ẩn ở trẻ hạng II chi 1 giai đoạn răng hỗn hợp.

Bằng chứng ngược lại còn thuyết phục hơn: trong nghiên cứu tiến cứu của McNamara và cộng sự (2010) trên 500 trẻ được nong hàm ở bộ răng hỗn hợp sớm, 81% trẻ hạng II cải thiện tương quan răng cối (so với 26% ở nhóm chứng), trung bình 1,8 mm; gần một nửa cải thiện từ 2 mm trở lên. Nong hàm "mở khóa" để hàm dưới tự đưa ra trước theo tăng trưởng.

4. Chen chúc răng và hạng III

Cung răng hẹp thiếu chỗ cho răng vĩnh viễn, dẫn đến chen chúc, răng nanh ngầm. Ở trẻ hạng III do hàm trên kém phát triển, nong hàm thường là bước đầu của phác đồ kéo hàm trên ra trước bằng facemask.

Từ giấc ngủ đến não bộ: tập trung, hành vi, tinh thần

Trẻ rối loạn hô hấp khi ngủ (ngáy, ngưng thở) hiếm khi biểu hiện buồn ngủ như người lớn – thay vào đó trẻ tăng động, kém tập trung, dễ cáu gắt. Giấc ngủ bị phân mảnh và thiếu oxy từng đợt ảnh hưởng vùng vỏ não trước trán – nơi điều hành chú ý và kiểm soát cảm xúc.

1. Hành vi và cảm xúc: nghiên cứu đoàn hệ ALSPAC của Bonuck và cộng sự (2012, Pediatrics) theo dõi hơn 11.000 trẻ: trẻ có triệu chứng rối loạn hô hấp khi ngủ (ngáy, thở miệng, ngưng thở) có nguy cơ gặp vấn đề hành vi–cảm xúc lúc 7 tuổi cao hơn 40–100%, rõ nhất là tăng động.
2. Giảm tập trung: Chervin và cộng sự (2002) ghi nhận ngáy thường xuyên gắn với triệu chứng giảm chú ý - tăng động; một phần trẻ bị nghi ADHD thực chất có vấn đề đường thở.
3. Kết quả học tập: Gozal (1998) cho thấy học sinh xếp hạng thấp có tỉ lệ rối loạn hô hấp khi ngủ cao, và điểm số cải thiện sau khi điều trị đường thở.
4. Tăng trưởng: giấc ngủ sâu là lúc tiết hormone tăng trưởng; trẻ ngưng thở khi ngủ có thể chậm lớn.
5. Đái dầm: Timms (1990) và Usumez và cộng sự (2003) ghi nhận một tỉ lệ đáng kể trẻ đái dầm kháng trị giảm hoặc hết đái dầm sau nong hàm nhanh.

Nói cách khác, khi một đứa trẻ "không chịu ngồi yên", ngáy và ngủ há miệng, nha sĩ nên nhìn vào vòm miệng. Đây không phải là lời hứa chữa ADHD bằng nong hàm, mà là lời nhắc sàng lọc đường thở và phối hợp với bác sĩ nhi, tai mũi họng.

Tầm quan trọng của nong hàm sớm

Nong hàm sớm hiệu quả vì nó làm việc với xương, không chỉ với răng. Ở trẻ nhỏ, đường khớp giữa khẩu cái còn là mô liên kết lỏng lẻo; theo tuổi, khớp dần đan cài và cốt hóa. Baccetti và cộng sự (2001) cho thấy nong hàm trước đỉnh tăng trưởng dậy thì tạo thay đổi xương rõ rệt và bền vững hơn, cả ở hàm trên lẫn các cấu trúc quanh hàm; nong muộn thì tác dụng chủ yếu là nghiêng răng.

Lợi ích của việc can thiệp đúng lúc (thường 6 - 10 tuổi, bộ răng hỗn hợp sớm):

1. Mở rộng nền xương và khoang mũi: giảm sức cản đường thở mũi, hỗ trợ trẻ chuyển về thở mũi, nâng lưỡi lên vị trí đúng.
2. Cải thiện giấc ngủ ở trẻ OSA có hàm hẹp (giảm AHI khoảng 70% theo Camacho 2017), đặc biệt khi phối hợp với tai mũi họng.
3. Loại bỏ lệch chức năng trước khi nó thành lệch xương, đưa hàm dưới về đường giữa.
4. "Mở khóa" hàm dưới: 81% trẻ hạng II cải thiện tương quan răng cối sau nong (McNamara 2010).
5. Tạo chỗ cho răng vĩnh viễn, giảm nhu cầu nhổ răng sau này và giảm nguy cơ răng nanh ngầm.
6. Chuẩn bị cho kéo hàm trên ở trẻ hạng III.

Giới hạn cần nói rõ với phụ huynh: bằng chứng về OSA chủ yếu từ nghiên cứu không nhóm chứng và có độ không đồng nhất cao; nong hàm không thay thế cắt amidan - VA khi amidan quá phát; chỉ định dựa trên chẩn đoán hẹp hàm thật sự, không nong "cho rộng" đại trà.

Thông điệp lâm sàng

Chiều ngang là chiều nên được giải quyết đầu tiên vì hàm trên là nền móng cho đường thở, cho vị trí lưỡi và cho vị trí hàm dưới. Những gì Weston Price quan sát bằng mắt thường từ gần một thế kỷ trước, cung răng hẹp đi kèm thở miệng, nay được y văn hiện đại nối dài thành một chuỗi: hàm hẹp → đường thở hẹp → ngủ kém → tập trung và hành vi.

Check-list cho nha sĩ khi khám trẻ 5–9 tuổi:

1. Trẻ có cắn chéo, cắn đối đầu răng sau hay lệch đường giữa khi cắn khít?
2. Vòm khẩu cái cao hẹp, răng cối trên đã nghiêng ngoài bù trừ?
3. Thở miệng, môi hở khi nghỉ, cánh mũi hẹp?
4. Phụ huynh kể trẻ ngáy, ngủ trằn trọc, khó tập trung?
5. Trẻ hạng II hay hạng III có kèm hẹp hàm?

Có từ hai dấu hiệu trở lên: đánh giá chiều ngang kỹ và cân nhắc giới thiệu tai mũi họng / chuyên khoa giấc ngủ.

Nong hàm đúng chỉ định, đúng thời điểm là một can thiệp đơn giản nhưng có tác động vượt xa hàm răng.

Chương trình CNS có webinar đặc biệt về Giải quyết các vấn đề theo chiều nganh, thân mời quý Bs tham dự: https://nhasigiadinh.com/dk/k23-giai-khoa-van-de-theo-chieu-ngang

Hình 1: Webinar đặc biệt Team CNS

Tài liệu tham khảo

1. Price WA. Nutrition and Physical Degeneration. 1939 (tái bản nhiều lần) – các chương về Thụy Sĩ, Eskimo, chương XVIII.
2. McNamara JA Jr. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117(5):567–570.
3. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004;27(4):761–766.
4. Camacho M, Chang ET, Song SA, et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(7):1712–1719. Tóm tắt
5. Machado-Júnior AJ, Zancanella E, Crespo AN. Rapid maxillary expansion and obstructive sleep apnea: a review and meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21(4):e465–e469. PMC
6. McNamara JA Jr, Sigler LM, Franchi L, Guest SS, Baccetti T. Changes in occlusal relationships in mixed dentition patients treated with rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Angle Orthod. 2010;80(2):230–238. Bài báo
7. Tollaro I, Baccetti T, Franchi L, Tanasescu CD. Role of posterior transverse interarch discrepancy in Class II, division 1 malocclusion during the mixed dentition phase. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996;110(4):417–422.
8. Kutin G, Hawes RR. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod. 1969;56(5):491–504.
9. Pinto AS, Buschang PH, Throckmorton GS, Chen P. Morphological and positional asymmetries of young children with functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(5):513–520.
10. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343–350.
11. Bonuck K, Freeman K, Chervin RD, Xu L. Sleep-disordered breathing in a population-based cohort: behavioral outcomes at 4 and 7 years. Pediatrics. 2012;129(4):e857–e865. Tin tóm tắt
12. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, et al. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics. 2002;109(3):449–456.
13. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics. 1998;102(3):616–620.
14. Timms DJ. Rapid maxillary expansion in the treatment of nocturnal enuresis. Angle Orthod. 1990;60(3):229–233.
15. Usumez S, Işeri H, Orhan M, Basciftci FA. Effect of rapid maxillary expansion on nocturnal enuresis. Angle Orthod. 2003;73(5):532–538.